Nașterea prematură pe săptămâni – adaptarea la viața extrauterină și provocările ei

Autor: dr. Roxana-Cristina Iliescu – medic primar neonatolog

Situația ideală este dată de coincidența calculelor prin toate cele trei metode dar în practică există frecvent diferențe date de limitele și marjele de eroare ale fiecareia dintre ele și diagnosticul final de vârstă de gestație îl stabileste medicul neonatolog prin evaluarea directă a copilului și luând în considerare datele evaluarilor antenatale.

Vârsta postnatală reprezintă perioda de timp scursă din momentul nașterii.

Vârsta de gestație corectată se calculează exact la fel ca și vârsta de gestație dar se atribuie doar unui copil născut prematur. Astfel, un copil născut la 27 de săptămâni are la 4 săptămâni după naștere vârsta postnatală de 4 săptămâni și vârsta de gestație corectată de 31 de săptămâni. Vârsta de gestație corectată se folosește pentru evaluarea achizițiilor pe care le face un copil născut prematur, pentru realizarea unor examinări de screening cum ar fi screening–ul retinopatiei de prematuritate și pentru evaluarea oportunității unor intervenții terapeutice.

Genetica este foarte importantă dar la fel de importante sunt și complicatiile asociate sarcinii sau nașterii precum și îngrijirile medicale pe care un copil le primește din momentul nașterii.

Dezvoltarea nou-născuților prematuri depinde în primul rând de vârsta de gestație la care se nasc, astfel nevoile lor medicale variază mult. În ultimii ani, studiile au arătat importanță îngrijirii neuroprotective a acestor copii aducând în prim plan tehnici de îngrijire umanizate, centrate pe pacient și familie.

Perioada de spitalizare este mult influențată de complicațiile asociate prematuritîții, totuși, o evaluare generală poate estima externarea la împlinirea a 36-37 de săptămâni de vârsta de gestație corectată. Câteva dintre criteriile de externare sunt:

• stare clinică bună, fără patologii acute în evoluție,
• greutate peste 2000 de grame cu o creștere constantă,
• echilibrat cardiorespirator și hemodinamic în aer atmosferic, fără crize de apnee,
• abilitatea de a se hrăni la sân sau la biberon și capacitatea mamei de a-l hrăni și de a-l îngriji,
• integrarea în programul de follow – up cu programarea primelor vizite la medicale – neurologie, oftalmologie, ORL, etc.

*Consultă ”Ghidul privind urmărirea nou-născutului cu risc pentru sechele neurologice şi de dezvoltare”

*Consultă legislația ORDIN privind ierarhizarea unităţilor spitaliceşti, a secţiilor şi compartimentelor de obstetrică-ginecologie şi neonatologie și Ordin privind aprobarea metodologiei şi criteriilor minime obligatorii de ierarhizare a structurilor de obstetrică-ginecologie, neonatologie şi pediatrie care asigură servicii de terapie intensivă pentru nou-născuți

Ideal ar fi ca un nou-născut să se nască în spitalul care îi poate oferi cele mai bune îngrijiri. În situatia în care un spital se confruntă cu o sarcină și o posibilă naștere care depășeste capacitățile de îngrijire necesare, se recomandă transferul gravidei către un centru de nivel superior cunoscut ca transfer în utero.

Dacă nu este posibil, atunci copilul va fi resuscitat la naștere și stabilizat conform ghidurilor medicale și transferat ulterior câtre un centru medical de rang superior. Resuscitarea la naștere și acordarea îngrijirilor inițiale de stabilizare pre-transport este unitară și obligatorie și trebuie acordată în toate instituțiile care asigură servicii de obstetrică, ginecologie și neonatologie, spitale, ambulanță, SMURD. Există un ghid național al societatii de neonatologie din România de resuscitare la naștere și stabilizare pretransport precum și ghiduri ale societății de Obstetrica și Ginecologie din România care descriu în detaliu felul în care se acordă servicii medicale gravidelor și nou-născutilor, care stau la baza instruirii personalului medical și la baza dezvoltării protocoalelor specifice.

În mod practic, dacă un caz care e îngrinjit la nivel inferior, este de la internare sau devine pe parcurs prea complicat sau riscant pentru a se continua îngrinirile la acel nivel, se evaluează și se încep demersurile de transfer spre nivelul superior.

În acest timp îngrijirile medicale continuă acordându-se îngrijiri medicale conform ghidurilor până la transfer. Ideal este transferul în utero, al gravidei, dar dacă acesta nu se poate efectua din motive de urgență maximă, risc de naștere în ambulanță, atunci se asistă nașterea și se continuă demersurile de transfer după resuscitarea nou-născutului și initierea procedurilor de stabilizare.

Transportul nou-născutului se face în mod ideal și de cele mai multe ori cu UTN, unitate de transport de tip C2, care acordă îngrijiri medicale înalt specializate și care este dotată inclusiv cu incubator de transport, ventilator, monitoare complexe care are în componență personal medical instruit în îngrijirea nou-născutului.

Decizia de transfer se face la solicitarea medicului currant, obstetrician, neonatologie, pediatru din spitalul care solicită transferul, cu acordul medicului obstetrician, neonatologul, pediatru din spitalul care primește gravida sau nou-născutul și la nevoie poate fi coordonat de COSU – Centrul Operațional de Situații de Urgență pentru identificarea unui loc liber într-un spital de rang superior care poate acorda îngrijirile adecvate conform nevoilor nou-născutului.

23 – 24 săptămâni

Acești prematuri se mai numesc și microprematuri și în general cântăresc în jur de 500g. Șansele de supravietuire și externare din maternitate ale acestor copii variază de la 30% dacă se nasc la 22-23 săptămâni până la 50% dacă se nasc la 24 de săptămâni. Sub 22 de săptămâni sunt foarte puține cazuri documentate pentru a avea date statistice relevante. În fiecare caz în parte decizia privind îngrijirile medicale în aceste situații limită se ia în echipa medicală formată din medicul obstetrician, neonatolog și împreuna cu părinții. Pentru a putea fi îngrijiti corespunzător și a beneficia de aceste șanse, nașterea trebuie să se desfășoare într-un spital de nivel III.

Dacă nașterea se desfășoară în urgență într-un spital de rang I sau II, nou-născutul trebuie stabilizat și transferat cu UTN – Unitate de Transport Neonatal Specializat. Riscul complicațiilor severe, cum este hemoragia cerebrală intraventriculară, poate complica evoluția ulterioară și de aceea se recomandă evaluarea riguroasă a riscului de naștere prematură și transferul în utero.  Este foarte importantă monitorizarea sarcinii și transferul în utero al copiilor la risc mare de a se naște prematur.

Aproape unul din trei copii care se naște la 22-23 de săptămâni poate supravietui și fi externat din maternitate dacă primeste îngrijiri medicale adecvate. Dacă se nasc la 24 de săptămâni, rata de supravietuire până la externarea ajunge la 50% în condițiile unor îngrijiri medicale în spitale de nivel III, cu echipă medicală și dotare cu echipamente complexe. Este dificil de estimat vârsta minimă de gestație la care un copil care beneficiază de îngrijiri maximale va supravietui pentru a fi externat la domiciliu. De aceea este foarte importantă comunicarea bidirecțională, onestă și pe înțeles între cadrele medicale și familie, pentru a stabili în fiecare situatie oportunitatile și limitele îngrijirilor medicale și atitudinea cea mai potrivită pentru fiecare dintre copii.

Copiii care se nasc la vârsta aceasta au o piele fină și delicată, cu capacitate limitate de protecție. Este acoperită de lanugo, un par fin ca un puf, care contribuie la menținerea căldurii corporale pentru că la vârsta aceasta grăsimea brună, responsabilă cu producerea de caldură, nu este încă dezvoltată. De aici și prima nevoie crucială a acestor copii, mediul cald și cu umiditate înaltă, care să le protejeze caldură corpului.

Pleoapele subtiri, desi încă fuzate, nu le oferă protecție contra luminii excesive din mediul extrauterin și mai ales din spațiile medicale, având nevoie de protejarea activă contra luminii prin multiple strategii, cum ar fi menținerea luminii ambientale obscure, cu fascicule luminoase direcționate doar în zonele de interes pentru manevre medicale, acoperirea incubatoarelor, evitarea iluminării directe și folosirea surselor indirecte.

Auzul, destul de bine dezvoltat poate percepe într-un mod exagerat zgomote care nouă ni se par normale pentru că modularea și interpretarea sunetului o face un sistem nervos central care este încă sever nedezvoltat, putând fi copleșitoare pentru ei.

În mod ideal îngrijirea lor impune liniste, calm, zgomote înfundate într-o manieră asemănătoare cu transmiterea subacvatică a sunetului.

Toate funcțiile și sistemele corpului sunt în curs de dezvoltare și supraviețuirea acestor copii depinde de echipamente sofisticate de ventilație asistată, monitorizare a funcțiilor vitale și investigații detaliate, toate disponibile doar în centrele mari medicale, adica de nivel III, acolo unde și personalul medical este format pentru a le utiliza.

*Consultă aici Lista maternităților din România și clasificarea în funcție de nivel.

Posibile complicații

Prematuritatea este marcată, datorită gradului mare de imaturitate al întregului organism, de complicații care derivă din expunerea mult prea timpurie la procesul nașterii și mediul extaruterin, din eforturile mari de adaptare ale copilului cât și ca efecte secundare, nedorite, ale manevrelor de diagnostic și tratament.

Unul dintre cele mai frecvente sisteme afectate este sistemul nervos. Imaturitatea unui țesut atât de prețios cum e tesutul cererbral, care e în perioada maximă de dezvoltare tocmai în ultimul trimestru de sarcină și în primul trimestru după naștere – denumit de altfel și trimestrul IV de sarcina, este substratul pe care apar și complicațiile neurologice.

De la traumatisme ușor de înteles, cum sunt cele mecanice care apar în perioada nașterii, la cele mai subtile cum sunt hemoragiile cerebrale non-traumatice declansate de variatiile mari ale tensiunii arteriale intracerebrale lipsită de mecanismele de reglaj specifice copilului la termen, precum și la tulburări ale migrației neuronilor, afectări ale procesului de creare și consolidare de sinapse, legături între neuroni, modele de reacție și comportament pe care se construiește întreaga arhitectură a comportamentului neurologic ulterior.

27-28 de săptămâni

La 27 de săptămâni nu mai sunt considerați microprematuri ci nou-născuți foarte prematuri.

Rata de supraviețuire la această vârstă de gestație se apropie de 95% și deși încă au nevoie de îngrijire timp de săptămâni bune în terapie intensivă, unii dintre ei pot respira eficient cu aparate noninvazive – care nu implică intubatia traheei.

Pleoapele nu mai sunt lipite și ca atare pot deschide ochii și pot clipi. Pot vedea lumea din jur, în imagini tulburi și imprecis conturate. Retina este în curs de dezvoltare și riscul de a dezvolta Retinopatie de Prematuritate este mare. Tot în această perioadă apar cicluri de somn/veghe din ce în ce mai coordonate și pot avea perioade de somn REM. Somnul este foarte important atât pentru menținerea energiei și recuperarea fortelor dar mai ales pentru dezvoltarea creierului și îngrijirile din terapie intensivă trebuie adaptate la ritmul lor somn/veghe. Fiecare manevră medicală sau de îngrijire trebuie cântărită cu grijă din punctul de vedere beneficiu – riscuri și al oportunitatii efectuarii ei.

La 28 de săptămâni cântăresc în jur de 1100g și ajung la 40cm lungime.

Deși funcția respiratorie și structurile pulmonare sunt mult mai dezvoltate față de 24 de săptămâni, atât producția de surfactant cât și ritmul și amplitudinea respirațiilor pot fi insuficiente și necesită suplimentare cu surfactant și diverse forme de susținere a respiratiilor.

La această vârstă exista reflex de supt, dar reflexul de înghițire și coordonarea acestuia cu deglutiția (înghititul) și respirația sunt cel puțin incomplete. Astfel, hrănirea se face prin gavaj cu un tub fin introdus pe guriță sau pe nas care ajunge direct în stomac și pe care se introduc cantități mici de lapte, ce cresc progresiv.

Digestia poate fi și ea dificilă și pot apărea perioade de stagnare a creșterii volumului de lapte sau chiar de reapus digestiv. În toată această perioadă nutriția copilului se face și parenteral, adică perfuzabil, cu nutrienți calculați minuțios și cantități adaptate nevoilor specifice ale fiecărui copil.

Grăsimea corporală este mai bine reprezentată și pielea mai matură astfel că, deși sunt în continuare îngrijiti în incubatoare, suplimentarea de caldură și umiditate este mai mica, iar stabilitatea termică la variații mici ambientale este mai mare.

Creierul este imatur dar se văd semnele unei etape superioare în dezvoltare prin prezența unor reflexe specifice vârstei, cum e cel de supt, printr-o mai bună coordonare a funcțiilor vitale cum ar fi respirația, ritmul cardiac, tensiunea arterială precum și a ritmului somn-veghe.

Totuși, riscul hemoragiei cerebrale prin variatii mari ale tensiunii arteriale care se transmit la nivel cerebral este încă mare.

De asemenea, dezvoltarea structurilor cerebrale superioare, substanța cenușie, bazată pe producția și migrarea neuronilor, care este un proces extrem de complex ce depinde în mare parte de experiențele senzoriale pe care le are copilul, poate fi afectată de durere, stres, lipsa de somn de calitate.

Minimizarea impactului negativ al manevrelor de îngrijire și medicale se face prin adoptarea unor tehnici neuroprotective centrate pe pacient și pe familie. Integrarea mamei în echipa de îngrijire, concentrarea pe evaluarea și nevoile copilului și ajustarea după aceste criterii a îngrijirilor sunt strategii moderne care îmbunătățesc atat supravietuirea cât și rata de apariție a complicațiilor.

29 – 30 săptămâni

La 29 – 30 de săptămâni gradul de maturare al unui copil este mult mai mare și deși poate petrece o perioadă în TINN, aceasta este mult mai scurtă, iar nevoia de susținere a funcțiilor vitale este mai mică.

La această vârsta cântăresc în jur de 1300-1500 de grame și au o lungime de aproximativ 40 de cm.

Se pot adapta respirator cu ajutor minim de tipul suplimentării simple cu oxigen în incubator sau susținere respiratorie noninvazivă cu măscuțe nazale sau narine.

Au deja un reflex de supt viguros, pot avea și reflex de deglutitie și doar micile deficiente de coordonare îi impiedică să sugă singuri fără să se înece, însă învață destul de repede această coordonare.

Dezvoltarea neurologică îi permite să comunice cu mama într-un mod pe care și ea îl înțelege instinctiv – contact cu privirea, zâmbet sau încruntare, strânsul unui deget al mamei, reacții legate de captarea atenției atunci când mama se apropie de incubator și începe să îi vorbească.

Dacă aceste eforturi de comunicare sunt sustinute și mama e încurajată să comunice și ea, să ii vorbească, să il mângâie sau să îl susțină cu mâinile fixe într-o contenție blandă care să îi ofere siguranță, bebelușul își exersează astfel capacitatile de adaptare și socializare care îl vor ajuta apoi întreaga viață.

Deși sunt încă foarte mici, au mai multă grăsime subcutanată și asta îi ajută să arate mai mult ca un bebeluș, pe lângă faptul că le ofera o mai bună stabilitate termică.

Perisorul de pe piele începe să dispară și va rămâne spre termen doar pe umeri și pe lobul urechii. Pot clipi cu mai mare usurință, dar lumina puternică încă îi deranjează și îi poate răni la fel cum și zgomotele puternice îi pot face să se simtă cel puțin inconfortabil. Mediul în care sunt îngrijiți trebuie să fie protectiv și ferit de stimuli puternici.

Structurile cerebrale se dezvoltă într-un ritm accelerat și încep să se distingă circumvolutiunile substanței cenușii, adică aspectul acela încrețit. Dezvoltrea creierului se face pe baza stimulilor pe care îi primește de la diverși receptori, atât din exterior cât și din interiorul corpului, iar mecanismele de reglaj fin și grosier se bazează pe multitudinea de bucle de feed-back care se închid la diverse nivele de comandă.

E foarte important să ne preocupăm permanent în asigurarea de experiențe pozitive, apropiate de experiențele intrauterine pentru a le asigura dezvoltarea normală cerebrală, migrarea neuronilor și construirea căilor de raspuns în diverse situații. Poziționarea nou-născuților, la fel ca și regimul termic, iluminarea, zgomotele, ajută dacă imită cât mai bine mediul lor natural de dezvoltare și anume cel intrauterin. Astfel, îngrijirea în cuiburi adaptate, construite din așternuturi moi și rulouri de scutece, înfășatul lejer și manevrarea cu blandete în momente potrivite, alese cu grijă, le oferă confort și siguranță.

La vârsta aceasta, sistremul lor digestiv este deja bine pregătit și adaptat pentru a digera laptele deși nu pot suge la sân sau la biberon sunt hrăniți prin gavaj, adică un tub care se introduce pe gură sau pe nas până în stomac. Dacă pe perioada gavajului primesc o suzetă, vor dezvolta mai usor musculatura necesară suptului și vor asocia de asemenea suptul cu senzația de sațietate. De mare ajutor este înmuierea suzetei în lapte sau picurarea concomitenta a câtorva picături de lapte în guriță. În afara de integrarea gustului de lapte în experiența hrănirii, este dovedită capacitatea laptelui de mamă de a consolida microbiomul cavității bucale și a preveni instalarea colonizării și dezvoltării coloniilor de candida și a microbilor specifici infecțiilor de spital.

31 – 32 săptămâni

La vârsta de 31 săptămâni și 32 de spăptămâni cântăresc undeva între 1,5 până la 2 kg și au o lungime de 45-48 de cm.

Sunt aproape la fel de lungi ca un copil la termen deja. Dar sunt încă mari diferențe față de un copil la termen. Stratul de grăsime subcutanată începe abia acum să se dezvolte, astfel că îngrijirea în incubator închis sau pătuț cu salteluță încălzită poate fi încă necesară, cel putin în primele zile până se termină procesele de adaptare respiratorie și cardiovasculară – principale sisteme mari consumatoare de energie.

Știu deja să își folosească eficient toate cele 5 simțuri, să exploreze și să cunoască mediul în care se află, au abiliăți de comunicare uimitoare – cum ar fi contactul vizual cu cei din jur, zâmbetul și încruntarea, întinderea mânuțelor către sunetul care vine din gura mamei și apucarea degetelor mâinilor care îi îngrijesc, a așternuturilor, a stetoscopului și a firelor echipamentelor medicale. Încă pot fi deranjați de zgomote sau lumini prea puternice și trebuie protejați de acestea.

E foarte probabil ca la aceasta vârstă să necesite sub o lună de spitalizare înainte de externarea la domiciliu și pot ajunge usor să atingă criteriile de externare. În general pot fi externați la domiciliu dacă sunt stabili respirator și hemodinamic fără suplimentare de oxigen, dacă sunt stabili termic în mediul ambiental obisnuit, dacă pot fi hrăniți de mamă la sân sau cu biberonul și au o crestere în greutate consistentă, cu compensarea scăderii fiziologice de după naștere.

Începând de la aceasta vârstă, 32 de săptămâni de gestație și dacă nu sunt asociate boli complexe, copii pot fi născuți și îngrijiți în maternități de nivel II, în general din spitalele județene, fără a mai fi nevoie transportul în utero sau postnatal. Riscurile asociate transportului neonatal sunt foarte mari și pot fi surclasate doar de beneficiile și mai mari atunci când acestea există.

33 – 34 săptămâni

La 33-34 de săptămâni gestaționale, bebelușii sunt deja moderat prematuri și dacă nu sunt complicații asociate sarcinii sau după naștere pot avea o adaptare relativ rapidă la viața extrauterină.

Plamânii își pot produce singuri surfactantul necesar menținerii deschise a alveolelor în expir, centrul respirator este deja matur și emite stabil comanda de inițiere e respirațiilor fără pauze care să genereze crize de apnee.

Sistemul cardiovascular este capabil să își regleze cu usurință parametrii, cum ar fi frecvența cardiacă și tensiunea arterială, termoreglarea dispune atât de stratul adipos pentru menținerea căldurii cât și de grăsimea brună care are rol de combustibil în producerea căldurii. Digestia dispune de reflexe de supt și deglutiție prezente și coordonate cu respirația precum și de sistemul enzimatic necesar proceselor de digestie și absorbție a nutrienților. Sistemul osos este complet dezvoltat, unghiile ajung să acopere complet vârful degetelor, la băieți testiculii sunt complet coborâți în scrot și la fetițe labile mari acoperă aproape complet labile mici.

Pe de altă parte, sistemul imun este încă imatur pentru că la această vârstă de gestație anticorpii mamei abia încep să traverseze placenta. Astfel, copil născut acum, deși mai puternic din punct de vedere al funcțiilor vitale este mai expus riscului din punct de vedere al protecției antimicrobiene. Nu mai au nevoie de mediu protejat din punct de vedere termic, nu mai au poate nevoie de suplimentare de oxigen și medicație de susținere a sistemului cardiovascular dar, fiind mult mai expuși la mediu și neprotejati de anticorpi, sunt mult mai susceptibili la infecții.

Îngrijirea și cresterea lor presupune astfel atât protecția prin evitarea contactului cu persoane bolnave cât și vaccinarea contra bolilor grave care le pot afecta sănătatea și viața. Toate aceste sisteme și procese sunt încă fragile și au nevoie atat de evaluare initiață cât și de monitorizare constantă, atât în maternitate cât și ulterior de medicul pediatru/ de familie.

35 – 36 de săptămâni

La 35-36 de săptămâni se apropie de granița dintre termen și prematur și sunt numiți prematuri târzii.

Pot avea greutate între 2,5 și 3 kg în medie, dar cu mari variații impuse atât de bagajul genetic cât și de diverse boli care pot complica sarcina.

Astfel un copil de 35 de săptămâni născut dintr-o sarcină cu diabet zaharat necontrolat poate ajunge până la 4 kg, pe când, dacă sarcina s-a complicat cu patologie placentară, copilul poate avea la aceași vârstă de gestație 1 kg și în ambele situații complicatiile pot fi din cele mai severe.

Greutatea în evaluarea unui copil e importantă dar nu e neapărat un criteriu de maturitate și trebuie judecată în termeni de adecvare la vârsta de gestație. Acești copii seamănă foarte bine cu un copil la termen și numai un ochi antrenat surprinde detaliile care trădează prematuritatea.

La fel, comportamentul de adaptare a functiilor vitale la viața extrauterină, desi mult mai robust, poate avea mari variații de la un copil la altul datorită patologiilor asociate sarcinii și a circumstanțelor nașterii.

Deși plămânii nu sunt încă dezvoltați complet, complicațiile respiratorii sunt mai ușoare și mai rare, dar pot avea încă nevoie de timp în spital să invete să sugă la sân sau la biberon eficient și fără complicații, să depășească perioda în care icterul poate fi periculos sau chiar să îi dea timp mamei să invete să îl îngrijească competent și fără frică.

Externarea în familie a unui nou-născut depinde întotdeauna de trei factori, toți la fel de importanți – de sănătatea copilului, de sănătatea mamei și de capacitatea mamei/familiei de a îngriji copilul respectiv conform nevoilor lui.

ANR, Asociația de Neonatologie din România împreuna cu asociațiile de parinti și alte ONG-uri, sunt implicate în instruirea permanentă a personalului implicat în îngrijirea prematurilor, în dezvoltarea și implementarea de ghiduri de practică medicală precum și în acțiuni de conștientizare a prematurității, destinate publicului general.

Bibliografie

• Home Health Blog Pediatrics The Development of Preterm Infants at 26–28 Weeks by Dang Thi Ngoan Consultant Specialist Level 1 Doctor, Resident Doctor, Dang Thi Ngoan February 26, 2026
• Understanding Your Baby’s Preemie Category — and How It Shapes His NICU Journey by Sara Novak, Medically Reviewed by Kyle Monk, M.D. |October 20, 2025
• A Week-by-Week Look at the Developmental Stages of Premature Babies by Cheryl Bird, RN, BSN Updated on April 14, 2026, medically reviewed by Wendy L. Hunter, M.D.