Interviu exclusiv oferit ARNIS de dr. Thomas KUHN de la Centrul de Perinatologie al spitalului “VIVANTES Klinikum Neukölln” din Berlin în 2017, după vizita în România.

Cum a evoluat îngrijirea nou-născuților și care sunt tendințele acum pentru îngrijirea bebelușilor prematuri?

Neonatologia este o știință destul de tânără în comparație cu alte discipline medicale. Timp de mulți ani, toți ne-am luptat cu supraviețuirea prematurilor mici. Am făcut greșeli, am urmat căi oarbe și toți parcurgem curba de învățare. În zilele noastre apar așa-numitele „boli cu 3 litere” precum RDS, BPD, NEC, IVH și altele, dar am învățat din ce în ce mai bine să evităm astfel de boli devastatoare. Am aflat că un copil prematur este în primul rând un copil cu organe imatur dezvoltate, dar nu neapărat bolnave. Am învățat că susținerea acelor organe și funcții imature nu înseamnă să le înlocuim întotdeauna. Evitarea ventilației mecanice prin stabilirea unor niveluri adecvate de CPAP imediat după naștere, aplicarea surfactantului cu metoda LISA sau scurtarea timpilor de nutriție parenterală printr-un regim de hrănire enterală rapidă, în mod ideal cu laptele propriu al mamei, sunt exemple excelente pentru o schimbare de paradigmă. „High-touch” în loc de „high-tech” ar trebui să fie scopul în zilele noastre. Avem nevoie de tehnologii înalte sofisticate pentru a face ca sugarii cu greutate extrem de sau foarte mică la naștere (ELBW/VLBW) să supraviețuiască. Dar calitatea supraviețuirii este acum preocuparea noastră: în ceea ce privește fiecare copil în parte, precum și consecințele pentru societățile noastre. Adevăratele costuri ulterioare ale prematurității la nivel global pe termen lung sunt puțin înțelese și probabil să fie extrem de subestimate.

Care sunt etapele dezvoltării creierului unui prematur? Care sunt rezultatele studiilor/cercetărilor recente despre cum se dezvoltă creierul unui prematur în secția Terapie Intensivă Neonatală (TIN)?

În ciuda acestor progrese în terapia intensivă pentru nou-născuți, o naștere prematură îi pune pe bebeluși la un risc ridicat de afectare a organelor. Pe măsură ce neonatologii se concentrează din ce în ce mai mult pentru a menține o calitate adecvată a vieții pentru copilul prematur și familia sa, în mod logic, încearcă să înțeleagă mai bine cerințele pentru o dezvoltare sănătoasă a creierului pentru acei fetuși din afara uterului mamei. Sugarii prematuri sunt fetuși, care se dezvoltă în situații extrauterine într-un moment în care creierul lor crește mai rapid decât în ​​orice alt moment de-a lungul vieții. Motto-ul este: Un creier – o singură șansă! Există cercetări intense în acest domeniu și multe sunt puțin înțelese. Ceea ce știm este că ultimul trimestru de sarcină este un interval de timp extrem, probabil cel mai vulnerabil în ceea ce privește maturizarea creierului uman. Neurogeneza, diferențierea și migrarea neuronilor, formarea și dezmembrarea sinapticei și nu în ultimul rând mielinizarea axonilor formează baza pentru bunăstarea emoțională, capacitățile de învățare și memorie și competențele sociale mai târziu în viață.

Cum ați descrie conceptul NIDCAP © (Programul de evaluare și îngrijire individualizată pentru dezvoltare a nou-născutului)?

Prematuritatea extremă este cauza principală a mortalității și morbidității neonatale datorită unei combinații de imaturitate a organelor și leziuni iatrogenice. Mulți dintre noi suntem îngrijorați de incidența ridicată a tulburărilor de atenție-deficit-hiperactivitate (ADHD), autism și a tulburărilor de învățare în rândul celor care supraviețuiesc și scapă de handicapuri neurologice majore. Aceste tulburări sunt toate legate de afectarea de grad înalt a funcțiilor cerebrale, care se presupune că apar prin stresul excesiv continuu pentru sugarii cu risc ridicat în timpul șederii în TIN. Conceptul NIDCAP dezvoltat de Heidelise Als în Boston în anii 80 este o intervenție psihosocială ghidată științific pe termen lung, cu atât: consecințe medicale, cât și psihosociale. Intenționează să consolideze procesul de legături între prematurul și părinții săi, precum și să consolideze competențele parentale și ale copilului. Metoda NIDCAP este concepută pentru a îmbunătăți dezvoltarea creierului și mentală prin crearea unui mediu de protecție a creierului în TIN, îmbunătățind adaptarea necesară la mediul exterior uterin și scăderea întârzierilor de dezvoltare. În al doilea rând, este o strategie importantă de a răspunde așteptărilor tot mai mari ale familiilor care doresc să se implice intim în îngrijirea copilului lor și să înțeleagă ce comunică copilul lor non-verbal. Conceptul NIDCAP include:

• Observați și măsurați comportamentul prematurului folosind Evaluarea comportamentului sugarului prematur (scala APIB)
• Reducerea stresului/durerii (zaharoză/sugerea/înfășarea nenutritivă)
• Ambianță optimă în orice TIN (în ceea ce privește zgomot/lumină/poziționare/familie)
• Adaptați orice intervenție la nevoile bebelușului → dezvoltarea abilităților fiecărui copil
• Înțelegerea și implicarea părinților de la început.

Cât de mult este influențată dezvoltarea viitoare a bebelușului de atingere și manevre medicale? Care este impactul experiențelor pozitive?

Regula numărul unu este: „Nu face rău!” Aceasta înseamnă că fiecare procedură, fiecare diagnostic ar trebui să fie dovedit de consecințele sale terapeutice și de momentul ei. Ciclurile somn-veghe sunt adesea ignorate într-o secție TIN ghidată de sarcini și protocol. Somnul protejat este o conditio-sine-qua-non pentru o dezvoltare sănătoasă a creierului. Ori de câte ori este posibil, trebuie aplicat principiul celor 4 mâini: unul este îngrijitorul, celălalt asigură procedura de îngrijire. Prin integrarea părinților într-un astfel de cadru, aceștia vor deveni parte integrantă a echipei de îngrijire și îi vor face parteneri cu asistentele și cu întreaga echipă medicală.

Cum influențează poziționarea copilului dezvoltarea sistemului muscular-schelet? Care sunt noile concepte?

Dezvoltarea sistemului musculo-scheletal și vestibular ex utero are loc sub influența gravitației. Prin urmare, un copil prematur are capacități deloc sau mai puțin reduse de flexie a articulațiilor mari pentru poziționarea liniei mediane și autoreglare. Nu există izolare, marginile uterine naturale au dispărut. Aceștia se confruntă adesea cu o manipulare inadecvată cu o supra-încărcare de atingere procedurală negativă, cum ar fi acțiunea bruscă, mișcarea și schimbarea poziției lor.

Care sunt factorii care pot influența copilul prematur? Poate rămâne cu traume?

TIN este un mediu artificial și stresant pentru un făt în afara uterului. Planul inițial a fost de a petrece 40 de săptămâni în uter într-o atmosferă protejată care garantează condiții optime de dezvoltare. După nașterea prematură, copilul se confruntă cu până la 200 de proceduri/deranjamente pe zi, până la 15 sau mai multe dintre acestea fiind evenimente dureroase. În lumea extra-uterină ceva nu este în regulă! Știm deja că evenimentele dureroase repetate vor avea o influență și un impact de lungă durată asupra creierului prematur care se dezvoltă rapid. Alodinia sau hiperalgezia mai târziu în timpul vieții pot fi consecințe posibile.

Cum ați descrie conceptul de „îmbrățișare”? Care sunt beneficiile?

Fiecare persoană bolnavă va avea grijă de un „mediu de vindecare” și ar trebui să transformăm dreptul TIN în această direcție: într-o zonă de confort (atât cât poate fi) pentru pacienții noștri, părinții lor și noi înșine. Întrebarea cheie a lui Heidelise Als este: „Ar trebui să facem o persoană potrivită pentru mediu sau ar trebui să o facem invers?” Tehnologiile înalte sofisticate din TIN salvează vieți de prematuri imaturi și de nou-născuți bolnavi. Dar a fi piele pe piele cu părinții satisface nevoile copilului prematur de atingere în cel mai natural mediu posibil în afara uterului. De asemenea, furnizează aportul senzorial proprioceptiv necesar creierului în curs de dezvoltare al sugarului, așa cum niciun echipament tehnic nu poate face până acum. Contactul neîntrerupt piele pe piele (SSC) permite prematurului: pentru a dobândi flora bacteriană maternă (microbiomul matern) care îi va coloniza pielea și intestinele, îi va întări sistemul imunitar și întârzie apariția tulburărilor alergice saturația senzorială pentru a avea un atașament mai sigur și o mai bună autoreglare să fie alăptată deloc și mai mult timp .

Cum poate deveni familia implicată în rutina de zi cu zi a bebelușului când acesta este încă la terapie intensivă?

Cred cu tărie că, în viitor, morbiditatea și mortalitatea perinatale urmează să se reducă în principal prin intervenții psihosociale. Prin urmare, trebuie să ne concentrăm asupra întregii familii ca pe o „unitate de îngrijire unică, cea mai importantă și individuală”. Secțiile TIN moderne au grijă de întreaga familie! Implementarea unei abordări de îngrijire centrată pe familie este cu siguranță un proces treptat în orice TIN: În primul rând, ar trebui să evităm termenul „vizitator” atunci când ne uităm la părinții noștri. Părinții sunt părinți pentru copilul lor și nu ar trebui să aibă un rol de vizitator, deoarece încearcă să intre în contact chiar și cu un prematur imatur sau un nou-născut bolnav. Părinții și frații trebuie să aibă acces nerestricționat (24/7) la unitate în orice moment. În al doilea rând, ca echipă ar trebui să oferim o „cultură de bun venit” tuturor celorlalți membri ai familiei. Un copil bolnav sau imatur nu este o singură persoană, este întotdeauna strâns legat de întreaga sa familie. Ar trebui să acceptăm și să trăim motto-ul OMS cu mesaje cheie ”Părinții sunt parte integrantă a echipei de îngrijire și sunt parteneri cu asistentele și echipa medicală”; Asistentele sunt profesori și consultanți ai părinților „Conceptul de îngrijitor principal”: → părinții își asumă cea mai mare parte a îngrijirii, cu excepția IV, medicație, teste. Părinții câștigă încredere, cunoștințe și control, ar trebui încurajați să ajute în îngrijirea practică a copilului lor.

 În concluzie, scopul nostru este să readucem întreaga familie în procesul de îngrijire în TIN! Toți membrii personalului ar trebui să împuternicească și să încurajeze familiile în această situație dificilă. Viitoarele secții TIN ar trebui să facă din prezența parentală piatra de temelie a îngrijirii centrate pe familie.